在2025年口腔医院规范医保医疗行为暨重点工作推进会上的讲话

3.0 bibi 2025-09-21 483 99+ 47.5KB 7 页 3稿币

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同志们：

今天，我们召开这次全院大会，主题非常明确，议程高度聚

焦，就是要集中解决当前医院发展中最为紧迫、最为关键的两个

核心问题：一是医保行为的规范化，二是医疗行为的标准化。这

两个问题，不是孤立的业务问题，而是事关医院生存发展的生命

线问题，是决定我们能否在日趋激烈的医疗行业竞争和日益严格

的监管环境中行稳致远的根本性问题。所以，这次会议是一次问

题分析会，更是一次工作部署会、责任落实会。下面，我结合医

院的实际情况和未来的发展要求，讲三点意见。

一、正视严峻现实，清醒认识问题的严重性与紧迫性

开宗明义，我们必须坦率地承认，当前医院在医保和医疗行

为规范方面，存在着不容忽视的问题，面临着前所未有的压力。

近期，上级主管和医保部门对我院开展了多轮次的飞行检查和专

项督导，结果并不理想。在刚刚过去的上半年，我院因费用上传

不规范、诊疗项目与医保编码对应错误等问题，导致的医保结算

驳回率达到了7.3%，不仅高于全市同级医院平均水平2.5个百分

点，更直接造成了数百万元的经济损失。这仅仅是冰山一角。

更令人忧心的是，这些问题背后所暴露出的深层次弊病。部

分临床科室和医务人员，对医保政策的学习理解仍然停留在表面

满足于“大概知道”，对于具体条款、操作细则缺乏深入研究，

导致在实际工作中出现“习惯性违规”。比如，有的医生在诊疗

过程中，依然延续着过去粗放式的收费习惯，将可以打包收费的

项目拆解开来，或者将自费项目与医保项目混淆，增加了患者负

担，也给医保基金带来了风险。在病历书写方面，抽查的150份

归档病历中，甲级病历率仅为85%，远低于我们95%的目标。其中

存在诸如诊断依据不充分、治疗方案缺乏动态调整记录、知情同

意书签署不规范等问题的病历占比高达12%。这些看似细微的瑕

疵，不仅是医疗质量的硬伤，更是潜在医疗纠纷的导火索。我们

必须清醒地认识到，这些问题绝非个别人员的偶然失误，而是反

映出我们在制度执行、流程管理、责任意识上存在着系统性的短

板。有的科室负责人，对科内医保和医疗质量管理抱有“鸵鸟心

态”，认为“不出事就行”，缺乏常态化的自查自纠机制。有的

员工，甚至还抱有“法不责众”的侥幸心理，认为“大家都这么

干”，没有从内心深处树立起对规则的敬畏。这种思想上的麻痹

和行动上的松懈，是我们当前面临的最大风险。如果任其发展，

损害的将不仅仅是医院的经济利益，更是医院在患者心中、在社

会上的公信力和声誉。因此，全院上下必须立即警醒起来，以壮

士断腕的决心和刮骨疗毒的勇气，彻底扭转当前的不利局面。

二、洞察改革大势，深刻把握政策的导向性与必然性

刚才我们剖析了内部存在的问题，那么，这些问题产生的外

部环境又发生了哪些深刻变化？我们必须把视野放得更宽、看得

更远，才能真正理解规范化管理的极端重要性。

当前，国家医保支付方式改革正以前所未有的深度和广度向

前推进。进入2025年，以DRG和DIP为核心的支付方式改革，已经

从试点阶段全面进入深化推广期。国家医保局的目标非常明确，

即到2025年底，DRG/DIP支付方式要基本实现符合条件的住院医

保基金支出全覆盖。这对我们意味着什么？意味着过去那种“按

项目付费”的模式正在被彻底颠覆。在新的支付体系下，医保支

付将从“事后报销”变为“事前定价、超支不补、结余留用”的

打包付费模式。换言之，治疗同一个病种，无论你用了多少药品

多少耗材、做了多少项检查，医保支付的总额是基本固定的。在

这种模式下，任何不规范、不合理、不必要的医疗服务，都将不

再是医院的“收入”，而是直接转化为实实在在的“成本”。尤

其需要引起我们高度重视的是，针对口腔医疗领域，国家层面的

顶层设计已经落地。2025年初，国家医保局牵头发布了《口腔类

医疗服务价格项目立项指南（试行）》。这份文件的核心要义，

就是对全国范围内的口腔医疗服务项目进行系统性的整合、规范

和统一，旨在建立一个权责清晰、路径规范、标准统一的定价新

秩序。过去那种依靠信息不对称、利用地方定价差异获取收益的

“灰色空间”将被极大压缩。这标志着口腔医疗行业正全面进入

一个“透明化、标准化、精细化”管理的新时代。这一系列改革

对我们的业务流程、收入结构和成本控制都构成了根本性的挑战

和重塑。它倒逼我们必须告别过去依赖“开药、开检查、上耗

材”的粗放式增长路径，转而向内部管理要效益、向技术创新要

价值、向服务质量要发展。谁能率先适应这个规则，谁能建立起

更加精细化的成本核算体系，谁能提供更具性价比和更高质量的

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摘要：

同志们：今天，我们召开这次全院大会，主题非常明确，议程高度聚焦，就是要集中解决当前医院发展中最为紧迫、最为关键的两个核心问题：一是医保行为的规范化，二是医疗行为的标准化。这两个问题，不是孤立的业务问题，而是事关医院生存发展的生命线问题，是决定我们能否在日趋激烈的医疗行业竞争和日益严格的监管环境中行稳致远的根本性问题。所以，这次会议是一次问题分析会，更是一次工作部署会、责任落实会。下面，我结合医院的实际情况和未来的发展要求，讲三点意见。一、正视严峻现实，清醒认识问题的严重性与紧迫性开宗明义，我们必须坦率地承认，当前医院在医保和医疗行为规范方面，存在着不容忽视的问题，面临着前所未有的压力。近期，上...

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