市医保局“十四五”工作总结和“十五五”工作规划

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“十四五”时期，市医疗保障局坚持以习近平新时代中

国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大及二

十届三中、四中全会精神和习近平总书记对我省工作的重要

讲话重要指示精神，认真贯彻落实市委提出“用心用情用力

办好就业、教育、医疗、养老、托育、社保等民生实事”的

要求，紧紧围绕减轻群众就医负担这一目的，以建设公平医

保、协同医保、安全医保、智慧医保、法治医保为目标，加

快构建覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续

的多层次医疗保障体系，持续推进医疗保障治理体系和治理

能力现代化，人民群众多元化的医疗保障需求日益得到更好

满足。

一、主要工作情况

（一）医疗保障制度更加完善。“十四五”以来，我市加快

构建多层次医疗保障体系，积极推进全民参保，均衡待遇水

平，医疗保障制度更加完善。一是实现基本医疗保险全覆盖。

落实全民参保计划，聚焦城乡困难群众、新生儿、新业态从

业人员等群体，先后健全了困难群众参保资助、新生儿落地

参保等制度，全面取消灵活就业人员在就业地参保的户籍限

制。2025 年8月，全市基本医疗保险参保人数达 3158.73 万

人，参保率稳定在 95%左右，一张覆盖全市人民的基本医疗

保障网越织越密。二是医疗保险待遇政策逐步完善。严格落

实国家医保局待遇清单制度，规范政府决策权限，医疗保障

制度法定化、决策科学化、管理规范化水平进一步提升。职

工医保和城乡居民医保政策范围内住院医疗费用报销比例整

体分别稳定在 80%和70%左右；实施全市统一的职工医保和

居民医保门诊统筹制度，政策范围内报销比例分别达到 60%

和50%以上；积极稳妥推进职工医保门诊共济保障改革，职

工医保个账共济范围扩大至近亲属，是全国改革运行最为稳

定的市份之一；全市统一将恶性肿瘤等46 种疾病纳入职工

医保和居民医保门诊慢特病保障范围。“十四五”期间医保

基金共支出2403.17 亿元，切实减轻患者费用负担。三是医

疗救助待遇水平不断提高。统一规范全市救助对象范围、资

助参保标准、住院和门诊救助标准，将重点救助对象年度救

助限额提高到6万元，农村低收入人口住院政策范围内报销

比例稳定在 88%左右。建立健全防范和化解因病致贫返贫长

效机制，确保不发生规模性因病返贫致贫。四是生育保障范

围逐步扩大。将参保居民在门诊发生的符合规定的产前检查

和住院分娩相关医疗费用纳入基本医疗保障范围，将“取卵

术”等 13 项治疗性辅助生殖类医疗服务项目纳入医保支付

范围，所有统筹区全部将生育津贴发给个人。五是居民医保

实现市级统筹。积极推进居民医保市级统筹，统一全市居民

医保各项待遇保障政策，建立市级调剂金制度，规范统一医

保经办服务。从 2025 年1月1日起，实现全市居民医保参保

范围、待遇标准、基金预算、基金调剂、经办服务、信息系

统“六统一”。

（二）“三医”协同发展更加深入。坚持以医药“小切口”

引领医疗、医保、医药“三医联动”改革走向深入。一是推

动药品医用耗材集中带量采购常态化制度化开展。医保、卫

健、财政、药监等相关部门同向发力，建立了“医保基金预

付货款、采购价与支付标准协同、医保基金结余留用激励考

核、质量监管、保供稳价、合理用药指导”等配套政策“组

合拳”，先后组织完成13 个批次集采结余留用激励考核，

拨付 5.9 亿元激励资金，充分调动医疗机构和医生积极参与。

建立市、市、县三级实时监测、分级管理、上下联动的集采

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市医保局“十四五”工作总结和“十五五”工作规划“十四五”时期，市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大及二十届三中、四中全会精神和习近平总书记对我省工作的重要讲话重要指示精神，认真贯彻落实市委提出“用心用情用力办好就业、教育、医疗、养老、托育、社保等民生实事”的要求，紧紧围绕减轻群众就医负担这一目的，以建设公平医保、协同医保、安全医保、智慧医保、法治医保为目标，加快构建覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，持续推进医疗保障治理体系和治理能力现代化，人民群众多元化的医疗保障需求日益得到更好满足。一、主要工作情况（一）医疗保障制...

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